노안 수술 (다초점 백내장 수술)의 실비 보험 지급 (+판례)

안녕하세요, 서울소재 대학병원 망막전문의 "모두의 망막" 입니다.

 

다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술은 백내장 자체를 치료할 뿐만 아니라 노안을 해결할 수 있어 많은 병의원에서 시행하고 있습니다.

 

다초점 인공수정체에 대한 설명은 아래 글을 참조해주시기 바랍니다.

 

백내장 - 인공수정체 종류

 

하지만 다초점 인공수정체는 재료비가 국민건강보험 급여 대상이 아니기 때문에, 전액 환자가 지불하게 되어 있습니다. 즉, 비보험 입니다. 게다가 일반 단초점 인공수정체의 가격과 비교하였을 때 상당히 비쌉니다.

 

따라서 많은 환자분들께서 가입한 실손보험으로 비용을 지불하려는 생각을 하실 수 밖에 없습니다. 하지만 반드시 유념하셔야 할 부분이 있습니다.

 

이 글을 통해 노안 수술 (다초점 백내장 수술)의 실비 보험 지급에 대해 반드시 알아야 할 부분에 대해 알아보시기 바랍니다.

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1. 다초점 인공수정체의 가격

(1) 다초점 인공수정체 가격 : 인정 비급여 (가격을 마음대로)

다초점 인공수정체의 가격이 대체 얼마이길래 비싸다고 말하는 것일까요?

 

다초점 인공수정체 재료비는 인정 비급여 입니다. 인정 비급여란, 나라에서 비보험으로 받아도 된다고 정해 놓은 항목입니다. 그리고 인정 비급여는 해당 병원에서 가격을 마음대로 책정할 수 있습니다.

 

따라서 제가 모든 병원의 다초점 인공수정체 가격을 알기 어렵습니다. 그렇지만 제 동료 안과 의사들에게 직접 또는 건너서 들은 바에 따르면, 5개 안과의 다초점 인공수정체 가격은 대략 100-500만원 사이에 형성되어 있었습니다.

(2022년 1월 기준, 글 작성 시점에서 1년 2개월 전)

 

정말 천차 만별입니다. 여기에는 몇 가지 이유가 있습니다.

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(2) 다초점 인공수정체 가격이 천차 만별인 이유: 경쟁 + 프리미엄 + 부당한 실손 (실비) 보험 청구

왜 다초점 인공수정체 가격이 병원 사이 격차가 큰 것일까요? 아마도 제일 큰 이유는 경쟁일 것입니다. 라식/라섹과 같은 굴절교정술도 병원 사이 격차가 크니까요. 낮은 가격을 통해 환자가 많아지기를 기대하는 부분이 제일 클 것입니다.

 

그렇다면 비싼 병원은 왜 비싸게 책정해 놓았을까요?

두 가지 이유가 있습니다.

(1) 수술 잘 하는 의사로 명성이 높은 경우 (=프리미엄)

(2) 부당한 실손 (실비) 보험 청구

 

수술 잘 하는 의사로 명성이 높은 경우, 환자들은 다소 높은 비용을 내더라도 가는 경우가 많기 때문에 비싸게 책정했을 가능성이 높습니다.

 

그런데 부당한 실손 (실비) 보험 청구는 무슨 뜻일까요? 그 답은 언론 기사에서 찾아볼 수 있습니다.

[취재후] ‘백내장 수술’ 브로커의 고백…“비양심적 의사들, 수술 남발”

 

가령, 다초점 인공수정체 가격을 900만원으로 책정했다고 가정하겠습니다. 그럼 이 돈을 실손 (실비) 보험 청구를 해서 받습니다. 그리고 600만원은 의사가, 300만원은 브로커가, 100만원은 환자가 가지면, 어떻게 될까요?

 

환자는 오히려 돈을 받고 수술을 받는 셈이 되고, 브로커는 이 사실을 가지고 더 많은 환자들을 유인해서 일부 악의적인 의사에게 연결해주게 됩니다.

 

 

(3) 대법원 판례 (2022다216749): 입원 필요성을 증명하지 못하면 당일 통원 치료비 최대금 (대략 25-30만원)만 지급

부당한 실손 (=실비) 보험 청구에 대해 대법원이 제동을 걸었습니다.

백내장 실손보험금 5000만원? "당일 수술땐 30만원" 판결 확정

실손 (=실비) 보험 약관 상, 수술비 전액이 지급되려면 입원을 해야 합니다. 하지만 대법원에 의해 일반적인 백내장 수술의 입원 필요성 자체가 부인당했습니다.

 

이제는 수술비 전액이 아닌, 통원 치료비 최대금 (대략 25-30만원) 만 지급해도 되는 대법원 판례가 생긴 것입니다.

 

대법원 판례는 근거로 활용되기 때문에, 이제는 다초점 인공수정체로 수술을 받더라도, 고가의 비용을 보전받지 못할 확률이 월등히 높아졌습니다. 다만 입원 필요성이 증명되는 경우는 받을 수 있습니다.

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2. 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술의 실손 (실비) 보험 청구 유의사항

(1) 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술은 실손 (실비) 보험으로는 일단 못받는다고 생각하고 시작하세요.

그럼에도 불구하고 내가 그 돈을 다 낼만큼의 가치가 있다, 라고 생각한다면 수술을 결정하세요.

 

그리고 앞서 말씀드렸다시피 병원 별로 가격이 천차 만별입니다. 그래도 비싸지만 그 중에 싼 가격을 찾고, 의사와 충분히 상의하세요.

 

그런 후에 그 가격만큼의 돈을 난 다 지불할 용의가 있다, 그러면 다초점 인공수정체로 수술을 받으시기 바랍니다.

 

(2) 백내장 수술의 입원 필요성이 인정될지 의사와 충분히 상의하세요.

앞서 말씀드렸지만 입원 필요성이 증명되면, 실손 (실비) 보험으로 수술비만큼 청구할 수 있습니다.

 

 

(3) 수술이 필요할 정도의 수정체 혼탁이 있는지 여러 안과에서 확인하세요.

앞서 말씀드린 부당한 실손 (실비) 보험 청구는 의사와 브로커로 하여금 수술 환자를 대폭 늘리는 부분에 대한 강한 유혹이 있을 수 밖에 없습니다.

 

이렇게 되면 실제로 백내장이 전혀 없는 사람들도 수술을 받게 됩니다. 하지만 이러한 정황이 의심이 가게 되는 경우, 실제로 수정체 혼탁이 있었는지의 유무를 보험회사에서 다른 의사들에게 자문하게 됩니다.

 

이 때 수정체 혼탁을 제거할 필요성이 입증되지 않으면, 결국 질병 치료 목적이 아닌 노안 교정 목적으로 바뀌게 됩니다. 그런데 실손 (실비) 보험은 약관에 정해진 질병일 때만 지급하게 되어 있으므로 이 또한 지급 거절의 사유가 됩니다.

 

따라서 다양한 규모의 여러 안과에서 정말 수술이 필요할 정도의 수정체 혼탁이 있는지 확인 받는 것이 안전하겠습니다.

 

도움이 되셨기를 바랍니다.

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